暴言・暴力・ハラスメント 通報フォーム

こちらは一般財団法人群馬県バスケットボール協会(以下「当協会」)に設置する暴力行為等通報窓口(以下「通報窓口」)の通報フォームです。
指導者等(公益財団法人日本バスケットボール協会 暴力行為等通報窓口設置規程(以下「設置規程」)第2条、対象者)が、バスケットボール活動時において暴力・暴言等の不適切な行為(同条、対象行為)を行った場合は、このフォームを用いて当協会に通報することができます。

  • 〈注意事項〉
  1. このフォームを利用し通報できる方は、対象行為による被害者、被害者の家族又は代理人、並びにその関係者となります。
  2. 指導者等(公益財団法人日本バスケットボール協会 暴力行為等通報窓口設置規程(以下「設置規程」)第2条、対象者)によるバスケットボール活動時の暴力・暴言等の不適切な行為(同条、対象行為)以外の行為は対象外となります。
  3. 当協会は、登録している者に対して、その登録に関する制限(例:倫理規程5条2項すべて)を科すことが中心となり、行為者の所属団体・協会内における人事処分(降格・異動、部活動担当者の配置等)や懲罰処分(減給等)等については、指示・命令するような権限は有しておりませんので予めご了承ください。
  4. 通報窓口が通報者の氏名等を行為者等に開示することはありませんが、調査の過程で、行為者等が通報者及び通報の事実を推認することがある可能性をあらかじめご了承ください。
  5. 被害者又はその親権者以外からの結果に関する開示請求は、正当な理由がある場合を除き、応じられません。
  6. 悪意による、不真面目な、あるいは不誠実な意図に基づいて、虚偽の報告を行なった場合には、民事又は刑事上の責任が発生する場合があります。
  7. 通報後、通報者と一定期間(概ね2週間)連絡が取れない場合は、対応を終了とする場合があります。
  • ※このフォームは途中保存ができません。

    *必須

    通報者について

    あなた(通報者)について教えてください。

    ※ 匿名の場合はこの通報窓口を利用することはできません(設置規程第3条第2項)。
    ※ 本通報において取得した被害者や通報者の情報は、原則として非開示の情報として取り扱います。

    お名前(姓名)*必須
    おなまえ(かな)*必須
    性別
    年齢*必須
    電話番号*必須
    e-mail*必須
    被害者との関係
     

    行為者について

    暴言・暴力・ハラスメントなどの不適切行為を行った行為者の情報をできるだけ詳しく教えてください。

    氏名(姓名)*必須
    しめい(かな)
    行為者性別
    行為者年齢
    ※正確にわからない場合でも、何歳ぐらいなのか回答してください。
    チーム・団体名*必須
    ※できるだけ正式名称で記入してください。わからない場合は「不明」と記入してください。
    カテゴリー
    ※行為者の所属チーム・団体が加盟しているカテゴリーを選んでください。
    行為者の役割
    行為者の資格

    被害者について

    暴言・暴力・ハラスメントなどの不適切行為の被害者についておうかがいします。

    お名前(姓名)*必須
    おなまえ(かな)
    被害者性別
    被害者年齢
    他の被害者がいますか
    ※「いる」場合は名前を教えてください。
    他の被害者の立場
    ※「その他」の場合は、どのような関係者か記入してください。
    被害者の通報同意
    ※通報者が被害者ではない場合、通報することに対する被害者本人の同意の有無。

    行為の具体的な内容について

    行為が複数回に及ぶ場合は、『最も悪質である』と思われるケースについて、記入してください。

    通報したい「行為」とその具体的な内容*必須
    ※誰が、誰に対して、何をしたかを具体的に記載ください。あいまいな内容(暴言がひどい、体罰等)ですと、調査に至らない場合があります。なるべく詳細に記載してください。
    「行為」発生年月日
    ※複数ある場合は、主な日付けを、不明な場合はおおよその日付けを記載してください。
    「行為」発生場所*必須
    ※可能な限り特定をお願いします。複数場所がある場合は主な場所を記入してください。
    「行為」目撃者
    目撃者の補足情報
    「行為」の証拠*必須
    ※「行為」により通院した場合は医師の診断書、暴力・暴言の場合は「行為」が明確に記録された動画や録音データなど。不明確な内容ですと、調査に至らない場合があります。
    行為者に対してどのような対応を望まれますか
    「行為」について、どなたかに相談しましたか

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